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【消化内科】常见疾病介绍

肠结核

就诊科室： 消化内科  感染内科  结核病科

介绍

肠结核是由结核分枝杆菌侵入肠道组织，引发的一种慢性特异性感染，绝大多数继发于肺结核，可以发生在肠道的任何部位，其中以回盲部最常见。

本病好发于中青年，女性患病率略高于男性。

主要症状有不规律腹痛，腹泻与便秘交替等。

发病原因

基本病因

本病是由于结核分枝杆菌感染肠道引起的，其主要感染途径如下：

l 肠源性感染：90% 以上的肠结核是通过肠道感染的。

多数是由于开放性肺结核患者(肺结核进展期患者)，吞下含有结核菌的痰液，使肠道发生感染。

健康人与肺结核患者共进饮食、共用餐具，未采取必要的消毒措施，致使结核菌直接进入肠道引起感染。

少部分是饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品，而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。

l 血行感染：肺结核原发灶的病原菌可经血液循环播散至肠道。

l 直接蔓延：腹腔或盆腔内的结核病灶，可以直接蔓延至肠道。

高危人群

下述人群更容易患肠结核，需加以注意

l 伴有肠外结核病史

l 生活在结核病高发地区

l 免疫力低下

慢性病未得到良好控制

长期使用免疫抑制剂

HIV 感染/艾滋病患者

长期营养不良

【消化内科】推荐专家（随机）

戎兰 主任医师 副教授

复旦大学附属华山医院 消化科

擅长：慢性胃肠道炎症的诊断和治疗，尤其是炎症性肠病的治疗以及长期管理。

主观疗效：100%满意 态度：97%满意

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黄玉红 主任医师 教授

中国医大一院 消化内科

擅长：炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、胃肠动力性疾病(反流性食管炎、胃食管反流病、便秘、腹泻、胃肠功能紊乱)、幽门螺杆菌感染、胰腺炎、各种胃肠道疾病(胃炎、肠炎、胃息肉、肠息肉、胃十二指肠溃疡)的诊断和治疗。

主观疗效：99%满意 态度：99%满意

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郭红 主任医师 教授

重庆市人民医院 消化内科

擅长：炎症性肠病(溃疡性结肠炎，克罗恩病)的诊断和治疗;慢性乙肝、丙肝、自身免疫性肝病及肝炎后肝硬化、肝癌的诊断和治疗;消化道肿瘤(胃癌、结肠癌、肝癌)的诊断和治疗;幽门螺杆菌相关疾病的诊断治疗;胃食管反流病的诊断和治疗。

主观疗效：100%满意 态度：100%满意

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张晓琦 主任医师 副教授

南京鼓楼医院 消化内科

擅长：消化道(食管、胃、结肠)息肉、粘膜异型增生(不典型增生、上皮内瘤变)、早癌的内镜下治疗，炎症性肠病(克罗恩病，溃疡性结肠炎)

主观疗效：100%满意 态度：100%满意

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朱维铭 主任医师 教授

东部战区总医院 普通外科

擅长：胃肠外科疾病及手术并发症的治疗,包括克罗恩病,溃疡性结肠炎,短肠综合征、各种类型肠梗阻，如放射性肠炎、粘连性肠梗阻和其它胃肠道疑难杂症，营养支持等。

主观疗效：100%满意 态度：100%满意

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徐顺福 主任医师 副教授

江苏省人民医院 消化内科

擅长：消化内镜下多项诊疗技术，尤其是ERCP技术，即内镜下胆、胰疾病(胆总管结石、胆道梗阻等)的介入诊断和治疗

主观疗效：100%满意 态度：100%满意

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任华建 副主任医师

东部战区总医院 普通外科

擅长：肠瘘、腹腔感染、腹部创伤，克罗恩病、放射性肠损伤，胃肠肿瘤的外科治疗，外科重症患者的抢救，各种原因导致的肠梗阻、营养不良患者的各种营养支持手段

主观疗效：100%满意 态度：100%满意

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张亚历 主任医师 教授

南方医科大学南方医院 消化内科

擅长：1、胃炎症性疾病：慢性萎缩性胃炎，糜烂性胃炎，反流性食管炎，胃十二指肠溃疡，幽门螺杆菌感染。 2、功能性疾病：胃肠功能紊乱，功能性消化不良，腹泻，便秘。 3、肠道炎症性病变：克罗恩病，溃疡性结肠炎，肠道溃疡。 4、消化道息肉：胃息肉，肠息肉。 5、消化道肿瘤：高级别上皮内瘤变、胃肠早期癌。 尤其擅长：长期从事胃肠疾病的病理诊断、内镜和临床诊疗工作，擅长胃肠疾病的病理、内镜和临床疑难病例的鉴别诊断。

主观疗效：96%满意 态度：98%满意

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张红杰 主任医师 教授

江苏省人民医院 消化内科

擅长：炎症性肠病(克罗恩病及溃疡性结肠炎)的诊断与治疗;肠道疾病的诊治，尤其小肠疾病;肠道动力与功能障碍性疾病诊治;小肠疾病的检查包括小肠镜及胶囊镜检查;幽门螺杆菌及其相关性疾病的防治

主观疗效：91%满意 态度：96%满意

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曹晓沧 主任医师 教授

天津医科大学总医院 消化科

擅长：复杂便秘，炎症性肠病和消化道免疫疾病的诊断和治疗，胃肠息肉病综合管理，肝硬化出血的全程治疗，胃肠疾病消化内窥镜诊治技术

主观疗效：100%满意 态度：100%满意

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欧阳春晖 副主任医师 副教授

湘雅二医院 消化内科

擅长：功能性胃肠病，炎症性肠病(IBD)，疑难小肠疾病的诊断与治疗，胶囊内镜、小肠镜检查。

主观疗效：100%满意 态度：100%满意

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乔宇琪 副主任医师

上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 消化内科

擅长：炎症性肠病(克罗恩病，溃疡性结肠炎) 胃炎、慢性胃病、反流性食管炎、消化不良、功能性胃肠病 其它胃肠道相关疾病

主观疗效：100%满意 态度：100%满意

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张发明 主任医师 教授

南京医科大学第二附属医院 消化医学中心

擅长：艰难梭菌感染、肠道菌群失调、慢性腹泻，不明原因腹痛，不明原因出血，腹胀，便秘，克罗恩病，溃疡性结肠炎，放射性肠炎，营养不良，免疫缺陷性肠炎，慢性胰腺炎，粪菌移植，肠梗阻，肿瘤肠道并发症，痔疮，肛门病变的无痛微创治疗，晚期肿瘤的姑息治疗;癫痫病;抽动秽语综合症。

主观疗效：96%满意 态度：100%满意

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崔喆 主任医师 教授

上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 胃肠外科

擅长：胃、肠道微创手术及保肛手术，炎性肠病微创手术、复杂直肠肛门部手术、排便功能障碍的外科治疗、内镜检查和治疗。

主观疗效：99%满意 态度：99%满意

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王晓蕾 主任医师 副教授

上海市第十人民医院 消化内科

擅长：炎症性肠病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病的诊治，克罗恩病肠道狭窄的内镜下扩张术，胃肠道溃疡、胃肠道相关自身免疫性疾病和胃肠道息肉及多种内镜诊治。

主观疗效：100%满意 态度：100%满意

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管理好慢性心力衰竭利尿剂是基石

慢性心力衰竭是心血管事件链中的终极链条，属于慢性病的范畴，需要长期管理，终身治疗，病理特征是容量过负荷和充血，保持最佳容量状态和最大程度减轻心脏负担是减轻症状重要措施之一，利尿剂作为传统的心衰药物，是治疗心衰的基石，如何使用好利尿剂，关系到心衰的综合管理，充分评估容量指标和是否充血是前提。 心力衰竭的容量评估 理论上来说，正常的血容量即最佳的液体容量，保证血流动力学的稳定，满足机体代谢需求，而不需要额外的液体负荷及间质液体，也不产生过高的心脏充盈压。但是，目前尚无正常血容量的诊断标准，也没有一个能监测心衰患者是否为正常血容量的仪器设备及化验指标。 无创性监测心脏充盈压和肺毛细血管楔压可以作为替代指标。 生物标记物是研究的重点，特别是脑钠肽、利钠肽及其前体，当心室压力增加时，心室壁分泌利钠肽，分泌量与压力和应力呈正相关，可以反映心室充盈压。 可溶性CD146、碳水化合物抗原-125、肾上腺素在容量不足、血管张力下降时分泌增多，可作为血管充血的生物标记物。 传统的一些指标，例如血肌酐、尿素氮、血红蛋白、红细胞比容、红细胞压积都可以作为血容量是否足够的指标，但是这些指标受其它因素的影响较大，特异性和敏感性都不足，需动态、连续监测，同时结合专家经验，综合判断，才有参考价值。 心力衰竭的充血评估 诊断心力衰竭是否充血的金标准是用心导管测量右心房压力(RAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，以此为标准评价心衰的临床症状，体征，超声心动图的敏感性和特异性。 敏感性最高的依次是双下肢水肿、二尖瓣血流E波速度>50cm/s、肺部超声超过2个肋间隙的3条B线、肺静脉收缩/舒张期速度比<1、减速时间<130ms、第三心音、超声测量吸气时下腔静脉直径<12mm、劳力性呼吸困难和端坐呼吸及二尖瓣环侧壁E/e">12敏感度相近、肝大、颈静脉回流和呼吸困难相同、颈静脉波动>8cm、肺部啰音和超声测量下腔静脉塌陷<50%敏感性最低。 特异性比较好的如超声测量下腔静脉直径、听诊肺部啰音、超声测量二尖瓣减速时间、颈动脉波动、呼吸困难症状等。 除了仔细的体格检查，充分利用超声判断有无间质水肿和肺泡水肿，通过测量下腔静脉的塌陷度和直径评估血容量，具有实时、动态、无创、依从性好的优势。 利尿剂在充血性心力衰竭患者的合理使用 袢利尿剂的血浆蛋白结合率>90%，需要通过离子转运蛋白分泌到近曲小管，所以只有血容量充足，血浆蛋白处于正常范围，利尿剂才能发挥作用，而且心衰时肾脏灌注减少，从而导致袢利尿剂的分泌减少，必须加大剂量才能起到应有的作用。所以首剂应给与负荷剂量，每6小时给药一次，避免钠潴留反弹，确保利尿剂维持有效的血浆药物浓度。 住院期间因为使用了负荷剂量，出院后袢利尿剂的剂量不能马上减少，应该给予常规剂量，然后根据病情变化，个体化调整剂量，以逐渐达到一个合适的剂量。 对于糖尿病合并心血管疾病，建议服用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2例如达格列净、恩格列净等，该药抑制近曲小管对钠的重吸收，延缓肾小球滤过率的下降时间，减少心衰患者的住院次数。 新型的利尿剂托拉塞米和布美他尼口服生物利用度>80%，半衰期更长，呋塞米片40mg相当于托拉塞米10-20mg、布美他尼0.5-1mg，它们之间可以互相替代。 盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯调节远曲小管钠和钾通道的表达和活性，具有多效性，还具有增强袢利尿剂活性的作用，口服发挥作用慢，一般48-72小时开始利尿，与袢利尿剂合用可以减少低钾血症的发生率，减少住院次数，研究表明改善心衰的预后。 对于严重心衰患者，袢利尿剂联合沙库巴曲缬沙坦，明显改善患者的临床症状，提高射血分数，逆转左室肥厚，改善患者预后，临床研究证据越来越多，同时还可以减少利尿药的剂量，减轻利尿剂引起的代谢异常，电解质紊乱。 血管加压素拮抗剂托伐普坦抑制远端肾小管对游离水的再吸收，从而使不含电解质的自由水排泄增加，但不会影响钠尿反应，所以对严重低钠血症的心衰患者有利，减轻患者体重，但缓解呼吸困难的作用不明显，而且价格较高，限制了它的使用。 新的利尿剂阿米洛利可抑制远端肾小管上皮钠通道，促进钠的排泄，可有效降低心脏充盈压，减少血容量，降低因容量负荷所致的高血压，缓解心衰症状。 总结 不论心衰治疗的“新三角“还是“老三角”，利尿剂都占据了重要地位，而且唯有利尿剂种类多，剂量变化大，需要动态评估容量大小，以确定是否维持治疗还是用负荷剂量。首先要评估心衰患者整体的容量与充血，重视体格检查，结合超声，有创和无创血流动力学监测，明确液体超载还是不足，有无血流的重新分布，不能因为体位因素所致的水肿而过度利尿，而应重视有效循环血流量。通过监测尿氯尿钠的含量，了解利尿剂的作用效能，据此调整利尿剂的剂量，保证容量的动态平衡。熟悉袢利尿剂及其它新型利尿剂的药理特性，根据合并证的不同选择用药，例如糖尿病合并心血管疾病联合SGLT2;低钾血症联合钠皮质激素受体拮抗剂;严重低钠血症选择血管加压素拮抗剂;重度心衰联合沙库巴曲缬沙坦。总之，合理使用利尿剂可以缓解患者症状，减少再住院次数，提高患者的生活质量，是名副其实的心衰基石。