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{患者评价}

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患者本次住院解决的主要问题为心肌梗死后心力衰竭，临床医师误选不能包括心力衰竭临床表现的病因诊断冠心病为主要诊断，难以突出患者病情的严重程度和住院治疗重点。

心力衰竭是临床上的一种常见病、多发病，其发病机制复杂，伴随诸多并发症及合并症，因此在编码过程中，易出现主要诊断选择及编码错误情况，影响到疾病编码的检索和利用，以及医保付费中的疾病分组。

心力衰竭临床分类与ICD-10分类的异同

下面让我们一起来了解心力衰竭主要诊断选择原则、不同情况下主要诊断选择及编码要点，以及常见主要诊断错误，利于提高病案首页数据质量和DRG入组率。

心力衰竭主要诊断选择原则：

1、入院时心力衰竭已经存在，才有可能作为主要诊断填报。

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2、当明确心力衰竭为原发心脏病进展过程中的一个临床表现，并且本次住院以治疗心力衰竭为目的，心力衰竭可以作为主要诊断。

3、入院目的不是针对心力衰竭进行治疗，心力衰竭不能作为主要诊断。

4、入院目的不是针对心力衰竭进行治疗，心力衰竭是患者的终末期状态时，不可作为主要诊断。

5、心功能 NYHA 分级(I51.9、I50.9)和急性心肌梗死的 Killip分级(I51.9、I50.9)，只能作为心力衰竭及急性心肌梗死的附加编码，不允许作为主要诊断填报。

不同情况下主要诊断选择及编码要点

1、单纯治疗心力衰竭

患者入院目的是为了缓解心力衰竭症状，围绕心力衰竭做相关的治疗，按照主要针对选择的原则，心力衰竭应该作为主要诊断。

例：患者女，79岁，因“冠状动脉支架术后20天，胸闷气短6小时”入院。患者20天前因急性下壁心肌梗死行冠状动脉支架植入术后出院。术后间断胸闷气短，今日休息时突发胸闷气短，伴大汗，不能平卧，端坐呼吸，双肺满布湿性罗音。心脏超声示左心收缩功能稍减低，左心扩大。考虑左心衰，给予扩冠利尿等治疗。

主要诊断：急性左心衰竭I50.101

其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性下壁心肌梗死;

2、高血压心力衰竭

高血压引发的心力衰竭，在临床上非常常见，是心力衰竭病因中主要疾病。当心力衰竭是由I11高血压心脏病或I13高血压心脏病和肾脏病引起时，主要诊断应说明病因，并遵照合并编码的原则将其相应诊断合并编码，同时将心力衰竭的类型或程度作为附加编码(如I50.900x016 KilipIV级)。

例：入院情况及诊疗经过：患者，男，45岁，主因“胸闷、喘憋2年”入院。既往高血压病史，最高200/120mmHg，未引起重视。入院后完善相关检查：N末端B型利钠肽原269pg/ml。心脏超声提示左房扩大、左室饱满，室间隔、左室壁运动幅度普遍降低，室间隔、左室壁增厚，左心收缩功能减低。给予对症支持治疗好转出院。

主要诊断：高血压心脏病伴心力衰竭I11.002

其他诊断：高血压病3级(极高危); 心功能Ⅱ～Ⅲ级

3、心脏手术操作后心力衰竭

心脏手术操作后的心力衰竭分类在循环系统的操作后疾患中(I97.-),不分类至 I50.-

例：患者因风湿性二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术，术中顺利，术后出现急性心力衰竭，相应治疗后病情好转出院，两周后复诊。

主要诊断：风湿性二尖瓣狭窄 I05.0

其他诊断：心脏手术后心力衰竭 I97.1;高血压2级 I10

4、分娩及新生儿心力衰竭

新生儿心力衰竭是新生儿常见的危害急症之一，分类起源于围生期的心血管疾患(P29.0)。

分娩过程中或产科手术操作后的心力衰竭分类在产科手术和操作的其他并发症(O75.4)

典型主要诊断错误案例解析

1、误选常规临床表现为主要诊断

患者男，47 岁，主因活动后胸闷、气短1月余入院。既往体健。完善相关检查：BNP2550ng/L。心脏彩超提示左室前壁及心尖部运动明显减低，左室收缩功能减低(EF27%)，左心扩张 (LA50mm， ESD55mm,EDD63mm)，主肺动脉扩张，左室舒张功能不全III级。排除其他器质性疾病后，诊断为扩张型心肌病、心力衰竭、心功能III级。给予改善心肌耗氧、降低心室率、抑制心室重构、强心、利尿、扩血管等治疗后患者病情好转出院。

错误主要诊断：心力衰竭

>解析

患者扩张型心肌病是心力衰竭的病因，病因诊断扩张型心肌病包括常规临床表现心力哀竭，积极的病因治疗可减缓心室重构及心肌进一步损伤，逐步改善心功能。扩张型心肌病是心力哀竭的病因，也是本次治疗的重点，因此，应选择扩张型心肌病为主要诊断。

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2、未使用合并编码导致主要诊断错误

患者男，50 岁，主因发现高血压10年，胸闷、气短1周入院。患者10年前查体发现血压升高，最高可达 200/120mmHg, 平时规律服药，血压控制可。1周前患者无明显诱因再次出现胸闷、气短，伴心悸、头晕，伴夜间间断憋醒，坐起后可缓解，就诊查心脏超声示左室收缩、舒张功能减低，以高血压性心脏病收入院。诊断为高血压 3 级(很高危)，心力衰竭，给予降压、利尿等治疗，病情平稳出院。

错误主要诊断：高血压3级(很高危)

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>解析

患者高血压病程中出现心力衰竭，心力衰竭由高血压引起。高血压性心力衰竭同时说明了病因和临床表现，可准确描述患者病情，主要诊断应为高血压性心力衰竭。

3、误选择未治疗情况为主要诊断

患者男，86岁，主因间断胸闷5年，活动后气短半月入院。心脏彩超：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄伴大量反流，左房血栓形成，左房、右房扩张。诊断为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄伴有关闭不全、心力衰竭、心功能III级、心房血栓。患者高龄，病情重，心功能差，辦膜手术风险大，给予扩张血管、利尿、抗凝等对症治疗，病情平稳出院。

错误主要诊断：风湿性心脏瓣膜病

>解析

瓣膜病变未予纠正，病因诊断风湿性心脏瓣膜病不能作为主要诊断，应选择疾病严重阶段的临床表现心力衰竭作为主要诊断。

4、误选病因为主要诊断

患者男，66岁，主因间断胸痛8月，活动后胸闷1周入院。患者8月前因急性广泛前壁心肌梗死行急诊 PCI 术，术后恢复可。1周前患者活动时出现胸闷、乏力症状，无明显好转，就诊查心脏超声：EF38%，冠状动脉支架植入术后，左室前壁及心尖部变薄，回声增强，运动明显减低，提示左室心尖部室壁瘤形成，左室收缩功能减低，左心扩张，左室舒张功能不全III级。诊断为冠状动脉粥样硬化性心病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入术后、左心室室壁瘤、心力衰竭。给子强心、利尿、增强心肌收缩力、抗血小板聚集、降脂、抗凝、改善循环等治疗，病情平稳出院。

错误主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心病

>解析

患者本次住院解决的主要问题为心肌梗死后心力衰竭，临床医师误选不能包括心力衰竭临床表现的病因诊断冠心病为主要诊断，难以突出患者病情的严重程度和住院治疗重点。该冠心病患者心功能III级，心力衰竭达到较严重阶段，治疗重点以改善心功能为主，应选择冠心病严重阶段的临床表现心力衰竭作为主要诊断。

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